Marginália Federal – Planos de Saúde – RN ANS 279, de 24.11.11

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 279,

DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011

Dispõe sobre a regulamentação dos artigos

30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de

1998, e revoga as Resoluções do CONSU

nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar

– ANS, em vista do que dispõe o inciso II do artigo 10 e

o inciso XI do artigo 4º, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de

2000; os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; e a

alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº

197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 7 de novembro

de 2010, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-

Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução regulamenta o direito de manutenção

da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados

sem justa causa e aposentados que contribuíram para os

produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº

9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para os efeitos desta Resolução, considera-se:

I – contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive

com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a

integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de

assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de

vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes

e agregados e à co-participação ou franquia paga única e

exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização

dos serviços de assistência médica ou odontológica;

II – mesmas condições de cobertura assistencial: mesma segmentação

e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em

internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se

houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os

empregados ativos; e

III – novo emprego: novo vínculo profissional que possibilite

o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência a saúde

coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

Art. 3º O direito mencionado no caput do artigo 1º desta

Resolução se refere apenas aos contratos que foram celebrados após

1º de janeiro de 1999, ou que foram adaptados à Lei nº 9.656, de

1998.

§ 1º Nos contratos adaptados à Lei nº 9.656, de 1998, o

período anterior à adaptação, inclusive a 1º de janeiro de 1999, no

qual o empregado contribuiu para o custeio da contraprestação pecuniária

dos produtos de que trata o caput, será contado para fins

desta Resolução

§ 2º O período anterior à migração para planos regulamentados

à Lei nº 9.656, de 1998, inclusive a 1º de janeiro de 1999, no

qual o empregado contribuiu para o custeio da contraprestação pecuniária

dos produtos de que trata o caput, será contado para fins

desta Resolução.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Dos que Possuem o Direito à Manutenção da Condição de

Beneficiário

Subseção I

Do Ex-Empregado Demitido ou Exonerado sem Justa Causa

Art. 4º É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado

sem justa causa que contribuiu para produtos de que tratam o

inciso I e o § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, contratados a

partir de 2 de janeiro de 1999, em decorrência de vínculo empregatício,

o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas

condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência

do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Parágrafo único. O período de manutenção a que se refere o

caput será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha

contribuído para os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do

artigo 1º da Lei nº 9.656, de 1998, ou seus sucessores, com um

mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro)

meses na forma prevista no artigo 6º desta Resolução.

Subseção II

Do Ex-Empregado Aposentado

Art. 5º É assegurado ao ex-empregado aposentado que contribuiu

para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º da

Lei nº 9.656, de 1998, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999,

em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10

(dez) anos, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas

mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da

vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento

integral.

Parágrafo único. É assegurado ao ex-empregado aposentado

que contribuiu para planos privados de assistência à saúde, no mesmo

plano privado de assistência à saúde ou seu sucessor por período

inferior ao estabelecido no caput, o direito de manutenção como

beneficiário, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição,

desde que assuma o seu pagamento integral.

Seção II

Da Contribuição

Art. 6º Para fins dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da

Lei nº 9.656, de 1998, e observado o disposto no inciso I do artigo 2º

desta Resolução, também considera-se contribuição o pagamento de

valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado

que foi incluído em outro plano privado de assistência à

saúde oferecido pelo empregador em substituição ao originalmente

disponibilizado sem a sua participação financeira.

§ 1º Os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656,

de 1998, não se aplicam na hipótese de planos privados de assistência

à saúde com característica de preço pós-estabelecido na modalidade

de custo operacional, uma vez que a participação do empregado se dá

apenas no pagamento de co-participação ou franquia em procedimentos,

como fator de moderação, na utilização dos serviços de

assistência médica ou odontológica.

§ 2º Ainda que o pagamento de contribuição não esteja

ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou

aposentadoria, é assegurado ao empregado os direitos previstos nos

artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, na proporção do período ou

da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado

de assistência à saúde.

Seção III

Da Obrigatoriedade de Extensão ao Grupo Familiar

Art. 7º A manutenção da condição de beneficiário prevista

nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, é extensiva, obrigatoriamente,

a todo o grupo familiar do empregado inscrito quando

da vigência do contrato de trabalho.

§ 1º A obrigatoriedade de que trata o caput não impede que

a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado, individualmente,

ou com parte do seu grupo familiar.

§ 2º A disposição prevista no caput não exclui a possibilidade

de inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado demitido

ou exonerado sem justa causa ou aposentado no período de

manutenção da condição de beneficiário.

Seção IV

Do Direito de Manutenção dos Dependentes em Caso de

Morte do Titular

Art. 8º Em caso de morte do titular é assegurado o direito de

manutenção aos seus dependentes cobertos pelo plano privado de

assistência à saúde, nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei

nº 9.656, de 1998.

Seção V

Das Vantagens Obtidas em Negociações Coletivas de Trabalho

ou Acordos Coletivos de Trabalho

Art. 9º O direito de manutenção de que trata esta Resolução

não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações

coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho.

Seção VI

Da Comunicação ao Beneficiário

Art. 10. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa

causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de

beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à

comunicação do empregador, formalizada no ato da rescisão contratual.

Parágrafo único. A contagem do prazo previsto no caput

somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado

sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de

que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

Art. 11. A operadora, ao receber a comunicação da exclusão

do beneficiário do plano privado de assistência à saúde, deverá solicitar

à pessoa jurídica contratante que lhe informe:

I – se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração

sem justa causa ou aposentadoria;

II – se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa

se enquadra no disposto no artigo 22 desta Resolução;

III – se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano

privado de assistência à saúde;

IV – por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento

do plano privado de assistência à saúde; e

V – se o ex-empregado optou pela sua manutenção como

beneficiário ou se recusou a manter esta condição.

Art. 12. A exclusão do beneficiário do plano privado de

assistência à saúde somente deverá ser aceita pela operadora mediante

a comprovação de que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção

da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência

do contrato de trabalho, bem como das informações previstas

no artigo anterior.

Parágrafo único. A exclusão de beneficiário ocorrida sem a

prova de que trata o caput sujeitará a operadora às penalidades previstas

na RN nº 124, de 30 de março de 2006.

Seção VII

Das Opções do Empregador Relacionadas à Manutenção do

Ex- Empregado Demitido ou Exonerado Sem Justa Causa ou Aposentado

e as Regras Decorrentes

Art. 13. Para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado

sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano

privado de assistência à saúde, os empregadores poderão:

I – manter o ex-empregado no mesmo plano privado de

assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou

exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou

II – contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo

para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa

causa ou aposentados, na forma do artigo 17, separado do plano dos

empregados ativos.

Parágrafo único. Excepcionalmente quando o plano dos empregados

ativos possuir formação de preço pós-estabelecida na opção

rateio, os empregadores obrigatoriamente deverão oferecer plano na

modalidade do inciso II deste artigo aos seus ex-empregados demitidos

ou exonerados sem justa causa ou aposentados.

Art. 14. A operadora classificada na modalidade de autogestão

que não quiser operar diretamente plano privado de assistência

à saúde para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa

ou aposentados poderá celebrar contrato coletivo empresarial com

outra operadora, sendo facultada a contratação de plano privado de

assistência à saúde oferecido por outra operadora de autogestão, desde

que observadas as regras previstas na Resolução Normativa – RN

nº 137, de 14 de novembro de 2006.

Art. 15. No ato da contratação do plano privado de assistência

à saúde, a operadora deverá apresentar aos beneficiários o

valor correspondente ao seu custo por faixa etária, mesmo que seja

adotado preço único ou haja financiamento do empregador.

§ 1º Deverá estar disposto no contrato o critério para a

determinação do preço único e da participação do empregador, indicando-

se a sua relação com o custo por faixa etária apresentado.

§ 2º No momento da inclusão do empregado no plano privado

de assistência à saúde, além da tabela disposta no caput, deverá

ser apresentada ainda a tabela de preços por faixa etária que será

adotada, com as devidas atualizações, na manutenção da condição de

beneficiário de que trata os artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998.

§ 3º As tabelas de preços por faixa etária com as devidas

atualizações deverão estar disponíveis a qualquer tempo para consulta

dos beneficiários.

§ 4º Excepcionalmente quando o plano dos empregados ativos

possuir formação de preço pós-estabelecida, a operadora estará

dispensada da apresentação da tabela de que trata o caput.

Subseção I

Da Manutenção do Ex-Empregado Demitido ou Exonerado

Sem Justa Causa ou Aposentado no Mesmo Plano em que se Encontrava

Quando da Demissão ou Exoneração Sem Justa Causa ou

Aposentadoria

Art. 16. A manutenção da condição de beneficiário no mesmo

plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando

da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria

observará as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator

moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho.

§ 1º O valor da contraprestação pecuniária a ser paga pelo

ex-empregado deverá corresponder ao valor integral estabelecido na

tabela de custos por faixa etária de que trata o caput do artigo 15

desta Resolução, com as devidas atualizações.

§ 2º É permitido ao empregador subsidiar o plano de que

trata o caput ou promover a participação dos empregados ativos no

seu financiamento, devendo o valor correspondente ser explicitado

aos beneficiários.

Subseção II

Da Manutenção do Ex- Empregado Demitido ou Exonerado

Sem Justa Causa ou Aposentado em Plano Exclusivo para Ex-Empregados

Demitidos ou Exonerados sem Justa Causa ou Aposentados

Art. 17. O plano privado de assistência à saúde exclusivo

para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados

deverá ser oferecido pelo empregador mediante a celebração

de contrato coletivo empresarial com a mesma operadora, exceto na

hipótese do artigo 14 desta Resolução, escolhida para prestar assistência

médica ou odontológica aos seus empregados ativos.

Parágrafo único. O plano de que trata o caput deverá abrigar

os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e os

aposentados.

Art. 18. O plano privado de assistência à saúde de que trata

o artigo anterior deverá ser oferecido e mantido na mesma segmentação

e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em

internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se

houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os

empregados ativos.

Parágrafo único. É facultada ao empregador a contratação de

um outro plano privado de assistência à saúde na mesma segmentação

com rede assistencial, padrão de acomodação e área geográfica de

abrangência diferenciadas daquelas mencionadas no caput como opção

mais acessível a ser oferecida juntamente com o plano privado de

assistência à saúde de que trata o caput para escolha do ex-empregado

demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado.

Art. 19. A manutenção da condição de beneficiário em plano

privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados demitidos

ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer

com condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas daquelas

verificadas no plano privado de assistência à saúde contratado para os

empregados ativos.

§ 1º É vedada a contratação de plano privado de assistência

à saúde de que trata o caput com formação de preço pós-estabelecida.

§ 2º A participação financeira dos ex-empregados que forem

incluídos em plano privado de assistência à saúde exclusivo para

demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados deverá

adotar o sistema de pré-pagamento com contraprestação pecuniária

diferenciada por faixa etária.

Art. 20. O plano privado de assistência à saúde exclusivo

para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados

será financiado integralmente pelos beneficiários.

Parágrafo único. É permitido ao empregador subsidiar o plano

de que trata o caput ou promover a participação dos empregados

ativos no seu financiamento, devendo o valor correspondente ser

explicitado aos beneficiários.

Art. 21. A carteira dos planos privados de assistência à saúde

de ex-empregados de uma operadora deverá ser tratada de forma

unificada para fins de apuração de reajuste.

Parágrafo único. A operadora deverá divulgar em seu Portal

Corporativo na Internet o percentual aplicado à carteira dos planos

privados de assistência à saúde de ex-empregados em até 30 (trinta)

dias após a sua aplicação.

Seção VIII

Do Aposentado que Continua Trabalhando na Mesma Empresa

Art. 22. Ao empregado aposentado que continua trabalhando

na mesma empresa e vem a se desligar da empresa é garantido o

direito de manter sua condição de beneficiário observado o disposto

no artigo 31 da Lei nº 9.656, de 1998, e nesta Resolução.

§ 1º O direito de que trata o caput será exercido pelo exempregado

aposentado no momento em que se desligar do empregador.

§ 2º O direito de manutenção de que trata este artigo é

garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou

trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do

direito previsto no artigo 31, da Lei nº 9.656, de 1998.

Seção IX

Da Mudança de Operadora

Art. 23. No caso de oferecimento de plano privado de assistência

à saúde pelo empregador mediante a contratação sucessiva

de mais de uma operadora, serão considerados, para fins de aplicação

dos direitos previstos no art. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, os

períodos de contribuição do ex-empregado demitido ou exonerado

sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do empregador

com as várias operadoras.

Parágrafo único. O disposto no caput somente se aplica aos

contratos da cadeia de sucessão contratual que tenham sido celebrados

após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei nº

9.656, de 1998.

Art. 24. Os ex-empregados demitidos ou exonerados sem

justa causa ou aposentados e seus dependentes, beneficiários do plano

privado de assistência à saúde anterior, deverão ser incluídos em

plano privado de assistência à saúde da mesma operadora contratada

para disponibilizar plano de saúde aos empregados ativos, observado

o disposto no artigo 14 desta Resolução.

Seção X

Da Sucessão de Empresas

Art. 25. A contribuição do empregado no pagamento de

contraprestação pecuniária dos planos privados de assistência à saúde

oferecidos sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício

estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão,

incorporação, cisão ou transformação, será considerada, para fins

de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656,

de 1998, como contribuição para um único plano privado de assistência

à saúde, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho.

Seção XI

Da Extinção do Direito Assegurado nos Artigos 30 e 31 da

Lei nº 9.656, de 1998

Art. 26. O direito assegurado nos artigos 30 e 31 da Lei nº

9.656, de 1998, se extingue na ocorrência de qualquer das hipóteses

abaixo:

I – pelo decurso dos prazos previstos nos parágrafos únicos

dos artigos 4º e 5º desta Resolução;

II – pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado

sem justa causa ou aposentado em novo emprego; ou

III – pelo cancelamento do plano privado de assistência à

saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados

ativos e ex-empregados.

§ 1º Considera-se novo emprego para fins do disposto no

inciso II deste artigo o novo vínculo profissional que possibilite o

ingresso do ex-empregado em um plano de assistência a saúde coletivo

empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

§ 2º Na hipótese de cancelamento do plano privado de assistência

à saúde pelo empregador que concede este benefício a seus

empregados ativos e ex-empregados, descrita no inciso III, a Operadora

que comercializa planos individuais deverá ofertá-los a esse

universo de beneficiários, na forma da Resolução CONSU nº19, de

25 de março de 1999.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art. 27. Os contratos de planos privados de assistência à

saúde coletivos empresariais vigentes que estejam incompatíveis com

o disposto nesta Resolução na data de sua entrada em vigor deverão

ser aditados até a data do aniversário contratual ou até 12 (doze)

meses contados do início da vigência desta norma, o que ocorrer

primeiro.

§ 1º No aditamento de que trata o caput, os valores das

contraprestações pecuniárias poderão ser reavaliados, pela aplicação

de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano

de um determinado contrato, não se aplicando o disposto no artigo 20

da Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009.

§ 2º As regras e as tabelas de preços por faixa etária atualizadas,

mencionadas no artigo 15 desta Resolução, deverão ser apresentadas

aos empregados ativos e ex-empregados no aditamento de

que trata o caput deste artigo.

§ 3º Enquanto o contrato não for aditado, a operadora deverá

informar ao beneficiário, quando solicitado, o valor correspondente ao

seu custo por faixa etária para viabilizar o exercício do direito à

portabilidade de carências nos termos da Resolução Normativa nº

186, de 14 de janeiro de 2009 e suas atualizações.

§ 4º Os contratos de planos privados de assistência à saúde

vigentes que não forem aditados no prazo de que trata o caput deste

artigo não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos

de novo cônjuge e filhos do titular.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 28. A Resolução Normativa nº 186, de 2009, passa a

vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:

“Art. 7º-C. O ex-empregado demitido ou exonerado sem

justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano,

durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida

pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, poderá exercer a

portabilidade especial de carências para plano de saúde individual ou

familiar ou coletivo por adesão, de outra operadora, na forma prevista

nesta Resolução, com as seguintes especificidades:

I – não se aplica à portabilidade especial de carências dos exempregados

demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados

o requisito previsto no inciso II e no § 2º do artigo 3º desta Resolução;

II – aplicam-se à portabilidade especial de carências dos exempregados

demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados

os requisitos previstos nos incisos I, III, IV e V do artigo 3º desta

Resolução;

III – a portabilidade especial de carências deve ser requerida

pelo beneficiário ex-empregado demitido ou exonerado sem justa

causa ou aposentado:

a) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de

aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subseqüente;

ou

b) no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período

de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos

artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;

IV – aplica-se à portabilidade especial de carências dos exempregados

demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados

o disposto no § 3º do artigo 8º, observados os prazos definidos no

inciso III;

V – na hipótese do protocolo da solicitação na ANS prevista

no § 3º do artigo 8º no prazo definido na alínea “b” do inciso III deste

artigo, o beneficiário terá o prazo previsto no inciso II do § 4º do

artigo 8º desta Resolução normativa para exercício do direito à portabilidade

de carências;

VI – o beneficiário que esteja cumprindo carência ou cobertura

parcial temporária no plano de origem, pode exercer a portabilidade

especial de carências tratada neste artigo, sujeitando-se aos

respectivos períodos remanescentes;

VII – o beneficiário que esteja pagando agravo e que tenha

menos de 24 (vinte e quatro) meses de contrato no plano de origem

pode exercer a portabilidade especial de carências tratada neste artigo,

podendo optar pelo cumprimento de cobertura parcial temporária referente

ao tempo remanescente para completar o referido período de

24 (vinte e quatro) meses, ou pelo pagamento de agravo a ser negociado

com a operadora do plano de destino;

VIII – o beneficiário que tenha 24 (vinte e quatro) meses ou

mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade

especial de carências tratada nesse artigo sem o cumprimento de

cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo;

IX – na portabilidade especial de carências dos ex-empregados

demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, o

prazo previsto no § 3º do artigo 3º desta Resolução deve ser contado

a partir dos períodos dispostos no inciso III deste artigo; e

X – na comunicação de que trata o § 3º do artigo 3º desta

Resolução deverão constar os valores das contraprestações pecuniárias

correspondentes ao período em que o beneficiário poderá exercer

a portabilidade de carências.”

Art. 29. Revogam-se as Resoluções CONSU nº 20 e 21, de

7 de abril de 1999.

Art. 30. Esta Resolução entra em vigor 90 (noventa) dias

após a data de sua publicação.

MAURICIO CESCHIN

Diretor-Presidente

DOU 25.11.11

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