Marginália Federal – Acidentes de trânsito – Resolução Susep 242,de 06.12.11

RESOLUÇÃO No- 242, DE 6 DE DEZEMBRO DE 2011

Altera e consolida as regras para o pagamento

de indenizações referentes a despesas

de assistência médica e suplementares –

DAMS cobertas pelo seguro DPVAT e dá

outras providências.

A SUPERINTENDÊNCIA DE SEGUROS PRIVADOS –

SUSEP, no uso da atribuição que lhe confere o art. 34, inciso XI, do

Decreto no 60.459, de 13 de março de 1967, considerando o que

consta do processo CNSP No 3/2011, na origem, e Processo SUSEP

no 15414.002334/2009-70, torna público que o CONSELHO NACIONAL

DE SEGUROS PRIVADOS – CNSP, em sessão ordinária

realizada em 29 de novembro de 2011, com fundamento no disposto

no artigo 4o, § 3o e no artigo 12 da Lei no 6.194, de 19 de dezembro

de 1974, com as alterações introduzidas pela Lei no 11.945, de 4 de

junho de 2009, resolveu,

Art. 1o Alterar e consolidar as regras para o pagamento das

indenizações referentes a despesas de assistência médica e suplementares

– DAMS cobertas pelo seguro DPVAT.

Art. 2o Ficam revogados o artigo 11, o inciso III e os §§ 1o,

2o e 3o do artigo 13, as alíneas “a)”, “b)” e “c)” e o inciso III do artigo

19 do Anexo à Resolução CNSP No 154, de 8 de dezembro de 2006,

e a Resolução CNSP No 196, de 16 de dezembro de 2008.

Art. 3o Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação.

LUCIANO PORTAL SANTANNA

ANEXO

REGRAS PARA O PAGAMENTO DAS INDENIZAÇÕES

REFERENTES ÀS DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E SUPLEMENTARES

– DAMS COBERTAS PELO SEGURO OBRIGATÓRIO

DE DANOS PESSOAIS CAUSADOS POR VEÍCULOS

AUTOMOTORES DE VIA TERRESTRE, OU POR SUA CARGA,

A PESSOAS TRANSPORTADAS OU NÃO – SEGURO DPVAT

CAPÍTULO I

DA INDENIZAÇÃO

Art. 1o A vítima de acidente de trânsito tem direito ao reembolso,

pelo seguro DPVAT, das despesas com assistência médica e

suplementares – DAMS, desde que devidamente comprovadas, até o

limite estabelecido na lei específica.

§1o Fica assegurada à vitima a utilização do eventual saldo,

verificado entre o valor máximo da cobertura e o do atendimento

médico-hospitalar correspondente ao tratamento das conseqüências de

um mesmo acidente, para reembolso de eventuais despesas suplementares,

tais como fisioterapia, medicamentos, equipamentos ortopédicos,

órtese, próteses e outras medidas terapêuticas, devidamente

justificadas pelo médico assistente.

§2o São também reembolsáveis à vítima de acidente de trânsito

as despesas médico-hospitalares efetuadas em estabelecimentos

da rede credenciada junto ao Sistema Único de Saúde – SUS, desde

que realizadas em caráter privado.

Art. 2o Não serão, em nenhuma hipótese, reembolsadas despesas

com assistência médica e suplementares:

I – quando estas forem cobertas por outros planos de seguro

ou por planos privados de assistência à saúde; ou

II – quando não especificadas, inclusive quanto aos seus

valores, pelo prestador do serviço na nota fiscal ou relatório que as

acompanha; ou

III – quando estas forem suportadas pelo Sistema Único de

Saúde.

Parágrafo único. Eventual parcela remanescente de despesas

com assistência médica e suplementares que não forem integralmente

cobertas por outros planos de seguro ou por planos privados de

assistência à saúde são reembolsáveis, observado o disposto no art. 1o

deste Anexo.

Art. 3o A indenização das despesas de assistência médica e

suplementares será paga diretamente e em favor da vítima pelos

meios previstos na legislação em vigor, podendo ser reclamada por

procurador, nomeado por procuração devidamente formalizada nos

termos da legislação vigente.

Parágrafo único. A procuração a que se refere o caput:

I – deve outorgar ao mandatário poderes específicos, inclusive

para apresentar e firmar documentos;

II – não pode retirar da vítima de acidente de trânsito qualquer

direito que lhe é assegurado pela legislação.

Art. 4o É vedada à vítima do acidente de trânsito a cessão

dos direitos ao recebimento do reembolso das despesas a que se

refere o artigo 1o, §2o, deste Anexo.

CAPÍTULO II

DA REGULAÇÃO DE SINISTRO

Art. 5o Para fins de liquidação do sinistro, o beneficiário

deverá apresentar a seguinte documentação para recebimento da indenização:

I – registro da ocorrência expedido pela autoridade policial

competente;

II – boletim de atendimento médico-hospitalar, ou documento

equivalente, que comprove que as despesas médico-hospitalares efetuadas

possam decorrer do atendimento à vítima de danos corporais

consequentes de acidente envolvendo veículo automotor de via terrestre;

III – cópia da documentação de identificação da vítima;

IV – conta original do estabelecimento hospitalar, ou documento

equivalente, com discriminação de todas as despesas, incluindo

diárias e taxas, relação dos materiais e medicamentos utilizados

e, ainda, os exames efetuados com os preços por unidade,

além dos serviços médicos e profissionais quando estes forem cobrados

diretamente pelo hospital;

V – notas fiscais, faturas ou recibos do hospital, originais,

comprovando o pagamento dos respectivos valores;

VI – recibos originais, emitidos em nome da vítima, ou

comprovantes do pagamento a cada médico ou profissional, constando

data, assinatura, carimbo de identificação, número do CRM,

número do CPF ou CNPJ e a especificação do serviço executado,

com a data em que foi prestado o atendimento; e

VII – cópia do laudo anatomopatológico da lesão e dos exames

realizados em geral, quando houver.

§1o Quando houver dúvida quanto ao nexo de causa e efeito

entre o acidente e as lesões, poderá ser solicitado aos interessados

relatório de internação ou tratamento, se houver, fornecido pela rede

hospitalar e previdenciária, em complemento ao requerido no inciso

II.

§2o Aplicam-se subsidiariamente ao reembolso das despesas

médico-hospitalares os demais dispositivos referentes à liquidação de

sinistros, previstos na regulamentação vigente.

DOU 07.12.11

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